Formulario de registro de vacunación COVID-19

Responda la siguiente pregunta para completar el proceso de registro.
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¿Califica para la vacuna COVID-19 según link: estas pautas|https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations.html|?

Proporcione la siguiente información para completar el proceso de registro.
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Por favor responda las siguientes preguntas para completar el proceso de registro.
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Esta pregunta nos ayuda a comprender mejor a quién estamos llegando. Su respuesta no afecta su elegibilidad para recibir la vacuna de ninguna manera.

Seleccione una etnia

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Seleccione una raza

Seleccione todas las que correspondan. link:Visite el sitio web de los CDC para obtener más información.|https://www.cdc.gov|

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Usaremos la dirección de correo electrónico o el número de teléfono que proporcione para comunicarnos con usted cuando sea el momento de programar su cita para la vacunación.

Advertencia: No podrá cambiar su información de contacto después de enviar el formulario.
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Correo electrónico
Teléfono móvil
No rellenado
Dirección
No rellenado
ReportingEthnicityQuestion No rellenado
ReportingRaceQuestion No rellenado
¿Tiene una condición médica que **lo pone en mayor riesgo** de enfermedad grave por el virus que causa COVID-19? No rellenado
ReportingMaybeIncreasedRiskQuestion No rellenado
ReportingOccupationQuestion No rellenado

Tenga en cuenta que llenar este formulario de preinscripción no programa una cita de vacunación. Enviar este formulario lo agrega a una lista de espera de la vacuna COVID-19 que lo alertará cuando pueda comenzar el proceso de programación.

Actualmente no es elegible para registrarse para la vacuna COVID-19.

Lea la guía del enlace: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) |https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/prevention.html| para aprender más.

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